Formulaires et guides

Important : Avant de remplir un formulaire, téléchargez-le sur votre poste de travail. Avec le bouton de droite de votre souris, cliquez sur le lien de téléchargement du formulaire, puis sélectionnez « Enregistrer le lien sous ».

Notez que nos formulaires ne peuvent pas être remplis à partir du navigateur ni à l’aide de tablettes électroniques ou de téléphones cellulaires.

Remplissez les formulaires, puis transmettez-les :

par télécopieur
par la poste à la l’IVAC
par notre service électronique d’envoi de documents

Demandes de qualification

Les formulaires de demande de qualification servent à demander une indemnité en argent, une assistance financière ou un service.

Victime, sauveteuse ou sauveteur

Remplir la Demande de qualification en ligne

Utilisez le service en ligne pour Faire une demande de qualification auprès de l’IVAC.

Note :

Si vous êtes dans l’impossibilité d’utiliser les services en ligne, vous pouvez utiliser la :

Consultez le guide correspondant à votre situation pour vous aider à remplir votre demande :

Réactivation d’une demande déjà refusée pour motif de hors délai

Clientèle : toute personne victime d’une infraction criminelle impliquant de la violence subie pendant l’enfance, de la violence sexuelle ou de la violence conjugale et dont la demande a été refusée pour unique motif de hors délai au régime prévu par la LIVAC.

Télécharger le formulaire Demande de qualification – Réactivation d’une demande déjà refusée pour motif de hors délai (PDF | 299 Ko)

Option d’indemnisation

Clientèle : personne blessée à la suite d’une voie de fait commise avec un véhicule automobile.

Ce formulaire sert à nous aviser de l’option du régime d’indemnisation que vous avez choisie.

Télécharger le formulaire Option d’indemnisation (PDF | 638 Ko)

Désignation d’une personne significative

Important : Pour bénéficier des aides financières prévues à la Loi visant à aider les personnes victimes d’infractions criminelles et à favoriser leur rétablissement (LAPVIC), la personne significative doit remplir le formulaire Demande de qualification, en plus de faire remplir le formulaire Désignation d’une personne significative ci-dessous par la personne victime ou par son représentant légal si la personne victime est mineure ou inapte.

La personne victime qui a subi une atteinte et qui désire permettre à une ou des personnes significatives d’obtenir de l’aide psychothérapique ou psychosociale doit la ou les désigner en remplissant un formulaire pour chacune de ces personnes.

Un maximum de 30 séances peuvent être attribuées pour l’ensemble des personnes significatives désignées pour un même événement.

Veuillez préciser le nombre de séances que vous souhaitez attribuer pour chaque personne désignée.

Télécharger le formulaire Désignation d’une personne significative (PDF | 147 Ko)

Formulaires médicaux

Si vous désirez commander un formulaire médical en format papier, remplissez le formulaire Demande de renseignements par courriel IVAC. Dans le champ Type de client, sélectionnez l’option Médecin. Dans le champ Sujet, sélectionnez Demande de formulaires.

Le Guide d’utilisation des formulaires médicaux de l’IVAC (PDF | 1,41 Mo) vous aide à remplir les formulaires médicaux. Nous vous recommandons d’en conserver une copie dans vos dossiers. Pour toute question, communiquez avec nous.

Attestation médicale

Clientèle : premier médecin qui rencontre une personne victime blessée à la suite d’un acte criminel ou un sauveteur à la suite d’un acte de civisme.

Télécharger le formulaire Attestation médicale (PDF | 303 Ko)

Ce formulaire sert à confirmer la présence d’une blessure. Vous devez en remettre une copie à la personne victime ou au sauveteur.

Rapport médical

Clientèle : médecin qui fait le suivi médical d’une personne victime ou d’un sauveteur ayant un dossier à l’IVAC.

Télécharger le formulaire Rapport médical (PDF | 290 Ko)

Rapport final

Clientèle : médecin qui rencontre une personne victime ou un sauveteur dont la blessure en lien avec l’acte criminel ou l’acte de civisme est consolidée.

Télécharger le formulaire Rapport final (PDF | 226 Ko)

Veuillez préciser s’il y a encore des séquelles permanentes ou des limitations fonctionnelles, s’il y a lieu.

Rapport d’évaluation médicale de la CNESST

Clientèle : professionnel de la santé qui assure le suivi d’une personne victime ou d’un sauveteur ayant subi atteinte à son intégrité physique ou psychique en lien avec l’acte criminel ou l’acte de civisme.

Télécharger le formulaire Rapport d'évaluation médicale de la CNESST (DOCX | 384 Ko)

Ce formulaire permet au professionnel de la santé d’évaluer les séquelles permanentes. Vous devez en remettre une copie à la personne victime ou au sauveteur.

Formulaires pour les fournisseurs de services de psychothérapie

Le Guide à l’intention des professionnels de la santé pour des services de réhabilitation psychothérapique ou psychosociale (PDF | 833 Ko) présente les modalités d’application de la politique administrative sur les services d’intervention psychosociale de l’IVAC. Nous vous recommandons d’en conserver une copie.

Compte de services d’intervention psychothérapique ou psychosociale

Remplissez ce formulaire pour obtenir le paiement de vos factures.

Télécharger le formulaire Compte de services d’intervention psychosociale (PDF | 881 Ko)

Rapport d’évaluation psychologique

Remplissez ce formulaire après la première consultation avec la personne victime ou le sauveteur.

Télécharger le formulaire Évaluation psychologique – Rapport d’évaluation (DOCX | 40 Ko)

Rapport d’évolution

Remplissez ce formulaire pour faire état des changements évolutifs constatés lors des séances de consultation avec la personne victime ou le sauveteur.

Télécharger le formulaire Intervention psychologique – Rapport d’évolution (DOCX | 42 Ko)

Rapport final

Remplissez ce formulaire à la fin du suivi avec la personne victime ou le sauveteur.

Télécharger le formulaire Intervention psychologique – Rapport final (DOCX | 43 Ko)

Autres formulaires

Déclaration des revenus d’emploi (par l’employeur)

Ce formulaire permet de déterminer l’aide financière pouvant vous être accordée à la suite d’une perte de revenu. Vous pouvez le soumettre à l’IVAC après l’avoir fait remplir par votre employeur.

Télécharger le formulaire Déclaration des revenus d’emploi par l’employeur (PDF | 288 Ko)

Demandes de remboursement de frais

Victime ou sauveteur

Frais de déplacement, médicaments, repas et séjour, autres

Un service de paiement automatisé des frais de médicaments est disponible dans les pharmacies du Québec. Pour vous procurer les médicaments prescrits pour le traitement de votre blessure sans rien débourser, mentionnez que vous recevez des prestations de l’IVAC et présentez votre carte d’assurance maladie.

Pour les médicaments dont le remboursement n’est pas autorisé directement en pharmacie, même s’ils ont été prescrits en lien avec le traitement de votre blessure, vous pouvez soumettre une demande de remboursement à l’IVAC, en joignant à votre demande la facture des médicaments payés.

Les frais d’utilisation d’un véhicule personnel sont remboursés au taux de 0,170 $ du kilomètre.

Pour avoir droit à un remboursement des frais de déplacement au tarif de 0,60 $ du kilomètre, vous devez remplir les conditions suivantes :

Vous devez présenter une attestation médicale indiquant votre incapacité à utiliser le transport en commun en raison de l’atteinte à l’intégrité causée par l’acte criminel ou l’acte de civisme.
Vous devez avoir effectué votre déplacement après le 1^er janvier 2024 avec un véhicule personnel.
L’IVAC doit autoriser le remboursement.

Faire une demande de remboursement de frais

Faire une demande de remboursement de frais en ligne

Ou utilisez le formulaire Demande de remboursement de frais : frais de déplacement, médicaments, repas et séjour, autres.

Pharmaciens (médicaments prophylactiques)

Les médicaments prophylactiques peuvent être délivrés gratuitement aux personnes qui ont une prescription, même lorsqu’elles n’ont aucun dossier à l’IVAC.

Si ces médicaments ont été délivrés avant l’admissibilité du dossier de la personne, le remboursement ne sera pas autorisé par le service de remboursement automatisé des médicaments en pharmacie.

Les pharmaciens qui ont délivré gratuitement des médicaments prophylactiques peuvent demander à être remboursés.

Faire une demande de remboursement de frais en ligne

remplir le Bordereau de transmission – Frais de médicaments prophylactiques (PDF | 54 Ko)
joindre les documents demandés à la section Documents à transmettre obligatoirement (factures et reçus originaux)
vérifier que tous les documents demandés sont joints à l’envoi
transmettre les documents par voie électronique, par télécopieur ou par la poste

Télécharger le formulaire Bordereau de transmission – Frais de médicaments prophylactiques (PDF | 54 Ko)

Autorisation de transmettre une copie du dossier

Remplissez ce formulaire pour que l’IVAC obtienne les rapports médicaux ou psychosociaux.

Télécharger le formulaire Autorisation de transmettre une copie du dossier (PDF | 199 Ko)

Autorisation de communiquer

Remplissez ce formulaire pour autoriser l’IVAC à communiquer ou à échanger tout renseignement jugé nécessaire dans l’analyse du dossier avec votre médecin traitant ou avec tout autre professionnel de la santé qui assure le suivi du traitement prescrit.

Télécharger le formulaire Autorisation de communiquer (PDF | 181 Ko)

Procuration

Ce formulaire doit être rempli par la personne victime afin d’avoir un mandataire, une personne ou un organisme la représentant, pour ses demandes et ses interventions auprès de l’IVAC.

Télécharger le formulaire Procuration (PDF | 237 Ko)

Acceptation d’agir au nom du bénéficiaire

Ce formulaire doit être signé par la personne qui administre les sommes versées à une personne victime mineure ou invalide. L’IVAC transmet l’information au Curateur public.

Télécharger le formulaire Acceptation d’agir au nom du bénéficiaire (PDF | 294 Ko)

Dépôt direct

Remplissez ce formulaire pour autoriser le dépôt des sommes versées par l’IVAC dans votre compte bancaire.

Télécharger le formulaire Demande d’inscription ou de modification au dépôt direct (PDF | 640 Ko)

Demande d’aide financière en lien avec un enfant né à la suite d’une agression à caractère sexuel

Remplissez ce formulaire pour obtenir une aide financière visant à contribuer aux besoins d'un enfant né à la suite d'une agression à caractère sexuel.

Télécharger le formulaire Demande d'aide financière visant à contribuer aux besoins d’un enfant né à la suite d’une agression à caractère sexuel (PDF | 311 Ko)

Prendre note que le montant de l'aide est versé le premier jour de chaque mois qui suit la naissance de l'enfant. Il est versé rétroactivement si la demande d'aide financière est faite postérieurement au premier mois de vie de l'enfant.

Notification de changement de situation

Remplissez ce formulaire pour notifier un changement de votre situation tels qu’un changement d’adresse, un changement de votre situation financière et de vos demandes, un changement parent ou tout autre changement pertinent à notifier.

Svp vous référez au formulaire pour une liste complète de ces changements à notifier.

Télécharger le formulaire Avis de changement de situation (PDF | 282 Ko)

Avis de désistement

Remplissez ce formulaire pour aviser du désistement d’une demande formulée par une personne victime ou un sauveteur auprès de l’IVAC.

Télécharger le formulaire Avis de désistement (PDF | 282 Ko)

Mandat de représentation

Remplissez ce formulaire pour être représenté par une tierce personne pour le suivi de votre dossier à l’IVAC.

Télécharger le formulaire Mandat de représentation (PDF | 115 Ko)

Demande de révision

Remplissez ce formulaire pour contester une décision rendue par l’IVAC.

Télécharger le formulaire Demande de révision (PDF | 277 Ko)

Désistement d’une demande de révision

Remplissez ce formulaire si vous ne souhaitez plus contester une décision pour laquelle vous avez demandé une révision.

Télécharger le formulaire Désistement (PDF | 116 Ko)

Prolongation du versement de l'indemnité (LIVAC)

Remplissez le ou les formulaires pertinents au début de chaque trimestre ou semestre pour demander la prolongation du versement de votre indemnité.

Remplissez les formulaires selon la situation qui s’applique à votre dossier :

Déclaration de non-réception des fonds par le bénéficiaire nommé et visé

Remplissez ce formulaire si vous êtes le bénéficiaire et que vous n’avez pas reçu les fonds. (Prendre note que ce document doit aussi être assermenté devant un commissaire à l’assermentation.)

Télécharger le formulaire Déclaration de non-réception des fonds par le bénéficiaire nommé et visé (PDF | 204 Ko)

Formulaires et guides

Demandes de qualification

Remplir la Demande de qualification en ligne

Réactivation d’une demande déjà refusée pour motif de hors délai

Formulaires médicaux

Formulaires pour les fournisseurs de services de psychothérapie

​ Rapport d’évolution

Autres formulaires

Frais de déplacement, médicaments, repas et séjour, autres

Faire une demande de remboursement de frais

​ Dépôt direct

Déclaration et attestation de vie

Déclaration et attestation de changement de situation familiale

Attestation de fréquentation scolaire

Rapport d’évolution

Dépôt direct